Äussere Baselstrasse 180	4125 Riehen Telefon 061 - 208 52 60	E-Mail: gute.herberge@bs.ch

Aufnahmeformular (für Sozialdienste)

Personalien Kind/Jugendliche/r

Name	Vorname
Geburtsdatum	Geschlecht
Sozialversicherungs-Nr.	Staatsangehörigkeit
Muttersprache	Aufenthaltsstatus
Zivilrechtlicher Wohnsitz,

(Strasse, Nr., PLZ, Ort, Kanton)
Aufenthaltsort (bei externer Sonderschulung),

(Strasse, Nr., PLZ, Ort, Kanton)
Kindesschutz-/Erwachsenenschutzmassnahme
Vormund / Vormundin

Beistand / Beiständin	Name, Vorname
Strasse, Nr., PLZ, Ort
Telefon, E-Mail
Name und Adresse Vater

(Strasse, Nr., PLZ, Ort, Kanton)	Sorgeberechtigter Elternteil	ja nein

Entzug Aufenthaltsbestimmungs-
recht/Obhut	ja nein
Name und Adresse Mutter

(Strasse, Nr., PLZ, Ort, Kanton)	Sorgeberechtigter Elternteil	ja nein

Entzug Aufenthaltsbestimmungs-
recht/Obhut	ja nein
Name und Adresse der zuweisenden Behörde

(Strasse, Nr., PLZ, Ort)

Personalien	Mutter	Vater

Name/Vorname

Geburtsdatum

Nationalität

Zivilstand

Telefon Privat

Telefon Geschäft

Mobiltelefon

Email

Versicherungen

Krankenkasse	Haftpflichtvers.

wer zahlt Arztrechnungen?

Invalidenversicherung	Nicht IV-Kind	IV-Kind

Datum der Verfügung	IV-Nummer

Bitte IV-Verfügung beilegen

Einweisungsgrundlage

STGB Art.	ZGB Art.	Entscheid der Eltern

Datum/Entscheid:

Gewünschtes Eintrittsdatum

Platzierende Behörde

Fachstelle

Fachperson

Adresse

PLZ/Ort

Telefon

Mobiltelefon

E-mail

Datum/Unterschrift

Bemerkungen:

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Erziehungsdepartement des Kantons Basel-Stadt

Jugend, Familie und Sport

w	Abteilung Jugend- und Familienangebote

u	Schulheim Gute Herberge

FHB / 02 Kinder rev.10/2017 NZ	Seite 1/2

Aufnahmeformular Schulheim Gute Herberge

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2017-09-12

Erziehungsdepartement des Kantons Basel-Stadt